Отношения врачей и больниц, с одной стороны, и пациентов и их родственников, с другой, регулируются медицинским правом. Юрисконсульт Полина Габай рассказала ЧТД, какие еще вопросы относятся к медицинскому праву, какие дела чаще всего встречаются в ее практике и чем ей интересно заниматься как профессионалу.

Полина Габай — юрисконсульт по медицинскому праву, генеральный директор частной юридической компании «Факультет медицинского права». Компания помогает медицинским учреждениям разрешать споры и устанавливать истину, а иногда и берется разрабатывать новые, более гуманные и совершенные законы.


Почему вы выбрали медицинское право?

Мне и в голову не приходило, что я стану юристом. У меня была прекрасная карьера в крупной компании, которая занималась совершенно другим видом деятельности (таможенные склады). Меня устраивала и должность, зарплата, я даже не помышляла что-то менять.


Полина Габай


Когда я была в декрете, у моего мужа, врача, появилась возможность открыть свою клинику. Я не собиралась задерживаться в декрете, но решила в эти пару месяцев ему помочь: найти профессионалов, которые все покажут, расскажут, объяснят и сделают. Я потратила кучу времени на поиски, но находила лишь специалистов по «правой или левой ноздре». Они совершенно не владели картиной в целом, а мои конкретные вопросы вводили их в ступор. Все организации по большому счету просто предлагали сделать лицензию, а мне хотелось понять правила, нормы и требования к медицинской деятельности. Пришлось погружаться во все самой — о прежнем месте работы можно было забыть.


Неужели можно так просто взять и заняться юридическим сопровождением клиники без профильного образования?

Факультет медицинского права и наши услуги возникли многим позже открытия клиники. Конечно, я получила второе высшее образование — юридическое, но основная часть знаний добыта мною самостоятельно. Юрфак даже в хорошем вузе, к сожалению, ничего не гарантирует. Я это особенно ясно вижу, когда провожу собеседования.

Хорошая прочная база знаний, конечно же, важна, но объективно на первый план выходит желание и умение работать. Я сейчас про умение работать вообще, то есть пахать, сидеть на заднице сутками и пахать. Ну и с головой, разумеется, надо дружить. Если мозгов нет, задница делу не поможет.

Один из моих бриллиантовых юристов пришел к нам энное количество лет назад работать курьером. Он был тогда еще совсем молоденьким мальчиком. Но человек может на любом месте показать класс.

Видя, что он все делает с умом и отдачей, мы начали давать ему дополнительные задания. Однажды в юротделе была запарка, и я попросила его составить таблицу по административным правонарушениям. Но не просто таблицу, а с разблюдовкой по должностным лицам, органам и судам, которые уполномочены возбуждать и рассматривать эти дела, с видами наказаний, со сроками давности по привлечению к административной ответственности...

Такую таблицу довольно непросто сделать Я ждала от него хоть какой-нибудь черновик для дальнейшей доработки. А он принес мне фактически готовую работу. Я немедленно забрала его в юротдел, мы взяли на себя оплату его учебы в юридическом вузе.

Безусловно, это исключительный случай, но я склонна думать, что, если человек хочет, то он может почти все. Надо только хотеть по-настоящему и не лениться.

Самое главное правило в нашей компании — мы все учимся каждый день. Только ты замер в этом процессе, и прости-прощай развитие, будешь отброшен назад. Я часто повторяю, что человек не стоит на месте, он идет вперед или назад.


Когда вы начинали, специалистов по медицинскому праву совсем не было. Почему? Неужели пациенты не судились с больницами?

Пациенты, конечно, писали жалобы, подавали в суд, но этих дел было, наверное, в десятки, если не сотни раз меньше, чем сейчас. Мне кажется, долгие годы пациенты просто не знали о своих правах. Не было информационных ресурсов, где они могли бы почерпнуть знания о том, какие претензии они могут предъявить врачам. Даже на нашем сайте проводят время не только врачи, но и любознательные пациенты.

Появилось множество сайтов и компаний, которые активно предлагают помощь пациентам. Они были и раньше, но не в таком количестве. Активизировались и органы надзора, которые проверяют медорганизации.


Что собой представляет медицинское право как отрасль?

Де-юре такой отрасли пока что нет, но де-факто она конечно же есть и крепнет день ото дня. Медицинское право — это «сборная солянка», чего в ней только нет: и санитарно-эпидемиологические нормы, и нормы размещения медорганизаций, и гражданское, и административное, и уголовное право, и трудовое, и даже семейное законодательство.

В последние годы стало появляться такое количество нормативных актов, что всем им соответствовать просто невозможно. Раз в две недели мы готовим обзоры новых нормативных актов для наших абонентов и подписчиков. Эти обзоры с нашими комментариями занимают по 50-60 и больше страниц.

Я считаю, что клиники просто не в состоянии переварить весь этот объем. Главное ведь не прочитать, а усвоить и принять соответствующие меры. Для этого должен быть юрист, а точнее, штат юристов или сопровождающая компания.


В какой ситуации для разрешения медицинских споров потребуется знание семейного законодательства? Можете привести пример?

Недавно мы анализировали внесенный в Госдуму законопроект о правилах посещения реанимации. В список для посещения были включены только члены семьи и законные представители пациента. Без знания Семейного кодекса сложно понять, что в реанимацию в этом случае не попадут родные сестры и братья, бабушки и дедушки пациента. Не говоря уж о других близких лицах.

Есть много сложных ситуаций. Так, по закону «Об основах охраны здоровья граждан РФ», за ребенка младше 15 лет информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него дает один из родителей. Но бывают разные ситуации, например, рождается глубоко недоношенный ребенок. Мать просит его не реанимировать, а отец — реанимировать. Что должен делать врач? Особенно если женщина утверждает, что отец — на самом деле не отец, поэтому права голоса у него нет. Тут тоже нужно знать Семейный кодекс: понимать, что такое презумпция отцовства, в каких случаях и как могут помочь органы опеки.


Сейчас можно сказать, что ваша отрасль сформировалась? Какие услуги пользуются спросом в последние годы?

Рынок сложился, есть спрос и предложение. Поворотным стал 2014 год, когда из-за финансового кризиса всем стало резко не хватать денег. До этого медорганизации нуждались в равной мере и в наших профилактических услугах (вроде аудита и разработки документов), и в услугах при проблемных ситуациях, связанных с проверками, судами, претензиями пациентов. Начиная с 2014 года медорганизации в основном готовы платить только за решение уже существующих проблем. (Хотя после громкого дела врача Елены Мисюриной клиники стали возвращаться к профилактике рисков, и вопросы юридической безопасности для них сейчас актуальны.)

С того же 2014 года, судя по нашей практике, колоссально выросло и продолжает расти количество жалоб и претензий пациентов. Точнее, в основном, пациенток старше 45 лет — от них, по-моему, поступает до 80% жалоб.

В основном пациенты хотят вернуть потраченные на лечение деньги или недоплатить за долгосрочное лечение. Ну и конечно, большинство требует возмещения морального вреда, который в наше время начинается с 500 тысяч рублей.

Пациенты сейчас не одиноки, им помогают многочисленные юристы. Я не против, у каждого своя работа, но зачастую это самые низкосортные юристы, работающие по копеечным тарифам или даже вовсе за гонорар в случае успеха. То, что они предлагают, — это пародия на юридическую помощь: претензии и иски в большинстве своем буквально написаны под копирку, иногда в них даже остаются имена и фамилии старых пациентов.


Вы считаете, что в таких исках нет смысла? Они не влияют на развитие отрасли?

Как ни грустно, влияют. Медицинские организации в любом случае обязаны реагировать, на это уходят силы, время и ресурсы. С другой стороны, все конфликты действуют как лакмусовая бумажка, они оголяют проблемы и ошибки, которые в основном отрабатываются. В результате система отчасти совершенствуется — хотя бы с формальной правовой стороны.

Но даже грамотное правовое оформление отношений с пациентами не спасает медицину от претензий. Сейчас многие жалуются в правоохранительные органы, прокуратуру, Следственный комитет.

Грустно, но дела возбуждаются даже там, где нет состава преступления. Сейчас по всем медицинским делам даже на этапе доследственной проверки проводится судебная-медицинская экспертиза. Для врачей эта страшная нервотрепка, все чувствуют, что завтра могут придти и за тобой. Тем более что СК, как известно, планирует внедрить новые составы преступлений в Уголовный кодекс — так называемые ятрогенные (связанные с медицинским вмешательством) преступления.


Чем вызвано повышенное внимание правоохранительных органов?

Эта тема стала социально значимой в январе 2018 года, когда гематолог Елена Мисюрина была приговорена к двум годам лишения свободы. У медицинских юристов после этого в разы выросло количество работы. А в Росздравнадзор, по неофициальным данным, за первые четыре месяца 2018 года поступил среднегодовой объем жалоб.

Конечно, есть случаи, когда врачи допускают ошибки. Но на мой взгляд, обвинения пациентов чаще несправедливы, это своеобразная дань моде.

Пациенты редко способны по-настоящему оценить качество лечения. Мерилом являются субъективные критерии: результативно, небольно, вежливо. Все остальное автоматически попадает в категорию «некачественной услуги».

Пациент приходит в суд и искренне считает, что его боль и мучения так же очевидны суду, как ему. А судья в 99% случаев назначает медицинскую экспертизу, которая имеет совершенно другие критерии оценки и назначается не всегда вдумчиво.

Экспертиза проводится обычно за счет пациента и в среднем стоит в Москве около ста тысяч рублей. Многие к этому не готовы. Мы видим в судах слезы, истерики. Адвокаты редко предупреждают пациентов о том, что бремя доказывания почти всех условий наступления гражданской ответственности ложится на истцов. Иногда пациенты отказываются оплачивать экспертизу и проигрывают суд, причем окончательно. Передумать во второй инстанции возможности нет. 


В каких случаях вы считаете экспертизу лишней?

Вот, например, сейчас у нас идет такой суд. Пожилая пациентка пришла к стоматологу с просьбой быстро привести в порядок фронтальные зубы к свадьбе родственницы. Стоматолог оказался опытным. Он не просто предупредил ее, что это временная мера и требуется полноценное протезирование.

Он попросил ее подписать добровольное информированное согласие с описанием рисков, рекомендуемый план лечения и еще множество документов.

Но она не хотела основательно лечиться, а хотела быстро привести зубы в порядок, пусть даже ненадолго. Вскоре она пришла в клинику со сколом, ей бесплатно сделали все, что могли. Но принципиально это не решало проблему. Она начала жаловаться.

Клинику проверяли надзорные органы, теперь идет суд, который, как обычно, назначил экспертизу, чтобы выяснить, надлежащая ли медпомощь была оказана. По-моему, тут можно было обойтись без экспертизы. Ведь пациентка сама отказалась от рекомендуемого лечения и была предупреждена о последствиях своего выбора.


На что чаще жалуются пациенты?

Половина обращений связаны как раз со стоматологией. Обычно пациенты обращаются в суды из-за отсутствия положительного результата оказанных услуг, из-за нарушения (чаще мнимого) критериев безопасности, а на самом деле по причине недостижения терапевтического контакта с врачом.


Часто ли идут в суд из-за смерти родственника?

Для суда нужна доказательная база, доступ к которой сильно ограничен. Если пациент умер, родственники сталкиваются с проблемой допуска к врачебной тайне: они не могут получить медицинские документы. Они имеют право только на заключение о смерти и на результаты вскрытия.

Кроме того, в случае смерти пациента родственники в большинстве случаев имеют право только на возмещение морального вреда. А он в России в среднем оценивается невысоко. Разброс большой — от символических сумм до 15 миллионов рублей. Столько присудили в 2015 году женщине, чей ребенок получил по вине врачей тяжелейшие травмы во время родов и умер спустя два года. Дело было очень долгим, с ним работали хорошие юристы, и ориентироваться на него все-таки нельзя. Оно было и остается беспрецедентным.


Ваша основная работа — разбираться с жалобами?

На самом деле жалобами пациентов нам уже скучно заниматься: каждый раз примерно одно и то же. Мы от этого не отказываемся, конечно, но в последние годы начали специализироваться на сложной аналитике и законотворческой деятельности, участвуем как эксперты в рабочих группах. Сейчас работаем над законопроектом о праве родственников посещать реанимацию.

Мы постоянно анализируем практику и законодательство в отдельных областях медицины. Да, в сфере здравоохранения и так много законотворчества, но я хочу заниматься решением проблем и верю, что ситуацию можно улучшить.

Правовых проблем и неясностей очень много. Например, недавно обсуждали с коллегами паллиативную помощь. Смертельно больной пациент вроде бы имеет право отказаться от медицинского вмешательства. Но такой отказ часто путают с эвтаназией, врачи боятся иметь дело с такими ситуациями. Даже положительная судебная практика и наши разъяснения не помогают. Сложность возникает и с отказом пациента от реанимации, равно как и с законными основаниями для ее непроведения врачом, например, в случае клинической смерти пациента. Этот вопрос требует детального урегулирования, чтобы врачи могли спокойно работать, а пациенты не испытывали лишних страданий.

И это не единственный пробел, требующий внятной правовой базы. К сожалению, невозможно все быстро поменять. Но для меня огромная радость участвовать даже в небольших конструктивных изменениях.